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28 de Diciembre de 2006 |
| Texto original: Evolução da técnica cirúrgica laparoscópica em ginecologia |
Como tornar a cirurgia mais simples? Introdução: Nós que tivemos a missão de começar com esta forma de operar em ginecologia, chamada cirurgia endoscópica ginecológica, fomos em grande parte autodidatas. As razões disto são múltiplas. No início dos anos 90, esta nova forma de operar empregou múltiplos instrumentos, diferente dos clássicos da cirurgia aberta. Muitos deles apresentavam desenhos desconhecidos e pretendiam exercer funções variadas e rápidas que os tornavam muito atrativos, porém difíceis de dominar. Se pretendia nesta época que o acesso endoscópico ao ser diferente do aberto, significava também uma técnica cirúrgica diferente. Por isto foi muito difícil aprender e ensinar uma nova forma de operar em ginecologia através da endoscopia, a qual, além de obrigar o cirurgião a operar através de pequenos orifícios o leva a utilizar instrumental diferente daqueles a que estava acostumado há anos e a executar uma técnica distinta a da utilizada em cirurgias convencionais. O resultado disto não se fez esperar. A laparoscopia na verdade não teve a disseminação que esperávamos na década de 90. Estudo multicêntrico francês publicado em 1999 demonstrou que a laparoscopia era realizada por 10% dos ginecologistas dos quais somente 10% realizavam procedimentos avançados por laparoscopia(1). Grande quantidade de novos pioneiros uniu seus esforços, e assim, à metade dos anos 90, as escolas européias, especialmente a francesa e a alemã, demonstraram que podiam aplicar esta nova forma de operar com instrumentos reutilizáveis, idênticos aos clássicos, fazendo uma cirurgia sistemática, mais fácil de aprender e de ensinar. Esta notável troca nos instrumentos teve como conseqüência mais cirurgias,menores custos e menores complicações. A laparoscopia tem demonstrado com evidência indiscutível ser o procedimento de escolha na maioria das patologias cirúrgicas ginecológicas, isto devido aos benefícios que proporcionados às pacientes e ainda à sua excelente e rápida recuperação pós-operatória. O novo impulso da laparoscopia se sustenta em base sólida constituída por novas formas de aprendizagem, treinamento e certificação. Docência em cirurgia laparoscópica Atualmente o aprendizado dos médicos cirurgiões ginecológicos, desde que se iniciam até completarem sua formação em técnica cirúrgica, leva menos da metade do tempo que há 20 anos. Em nossos cursos do Instituto Europeu de Ciências Endoscópicas - IECE-, para a capacitação médica na América Latina, enfatizamos a atividade prática, compartilhando e ensinando todas as manobras, truques e gestos que constituem a difícil tarefa de operar em endoscopia. Isto vale tanto para a abordagem laparoscópica quanto para a histeroscópica. Especificamente em laparoscopia, temos centralizado nossos esforços em ensinar os grandes pilares da boa técnica cirúrgica:
Abordaremos estes temas em diversas oportunidades em nossa “Newsletter”. Recursos instrumentais que facilitan uma boa técnica cirúrgica laparoscópica Com o objetivo de valorizar a utilidade destas pinças e colaborar em desenvolvimento da técnica cirúrgica, é que escrevemos esta “Newsletter” aos usuários de www.endogin.net . A experiência demonstrou a utilidade de contar com pinças que tenham a possibilidade de realizar várias funções. Isto evita a troca de instrumento de forma contínua e ganha tempo. Uma nova pinça laparoscópica multifuncional é a chamada “ROBI” da STORZ®. Seu nome vem de “RO”: “rotate” e “BI” de bipolar, que descreve duas de suas funções, por dizer, a capacidade de rodar sobre seu próprio eixo longitudinal e realizar coagulação bipolar. O formato “Kelly”, descreve a forma da ponta, que imita a pinça de Kelly usada amplamente em laparotomias. Tem duas hastes de abertura simétricas e que ao fechar, não deixa luz de fuga . Este formato permite pegar delicadamente com a ponta e mais firme com o corpo da pinça.
Estas funções múltiplas não estão superpostas e sim isoladas e de utilização sucessiva à medida que se desenvolve o ato cirúrgico facilitando e simplificando gestos básicos como: separação, preensão, tração, dissecção e coagulação bipolar. Se na mão oposta ao bipolar ROBi o cirurgião segurar uma tesoura de Metzenbaum curva, com ponta romba, poderá exercer outras funções importantes. Se, além disto, a tesoura estiver conectada a uma fonte eletrocirúrgica monopolar, poderá realizar o corte elétrico com corrente de corte puro, a coagulação monopolar por acoplamento direto, o corte frio mecânico, além da separação e dissecção dos tecidos.
Assim, o cirurgião possui em suas duas mãos a capacidade de realizar 10 funções. Este é um dos princípios da correta ergonomia em cirurgia laparoscópica. Todas estas ações básicas de coagular, tracionar, cortar e dissecar, permitem ao cirurgião identificar com precisão as estruturas anatômicas, regiões, espaços, vasos, ureteres e nervos.
O cirurgião deve posicionar-se a esquerda da paciente se for destro, já os cirurgiões canhotos preferem se posicionar a direita da paciente. Estas posições não são fixas e devem ser treinadas para permitir a mudança de posição de acordo com a necessidade cirúrgica. O primeiro assistente habitualmente posiciona-se a direita da paciente e o segundo assistente tem seu lugar entre as pernas da paciente, que devem estar adequadamente posicionadas para a realização da cirurgia laparoscópica ginecológica, dando comodidade à equipe cirúrgica, porém evitando compressões nervosas decorrentes do mal posicionamento dos membros.
Atualmente sabemos que para a realização da endoscopia moderna o cirurgião deve dominar as técnicas de sutura endoscópica. Para tal faz-se necessário o conhecimento e domínio do porta agulhas, do empurrador de nós extra-corpóreos e da técnica de realização do nó intra-corpóreo.
Vale lembrar também que para cada procedimento a ser realizado pode-se empregar instrumentos específicos como o morcelador de miomas para a miomectomia (2-3-4-5) e o mobilizador uterino para a histerectomia (1-6). Quando as funções e aplicações destes instrumentos são desconhecidas, sua aquisição parece supérflua e onerosa. No entanto, seu uso correto permite a realização de procedimento cirúrgico mais fácil e rápido, fazendo pensar que a medida que os cirurgiões massifiquem sua utilização, mais serviçoes de endoscopia consideraram imprescindível seu emprego.
Revisão de Conceitos: 1.- Instrumentos, múltiplas funções e técnica cirúrgica: se o assistente tem uma pinça de preensão (função principal do assistente), o cirurgião deve ter em sua via lateral a função oposta de tração e na via central um instrumento com capacidade de corte. Recordar 10 funções: 3.- Evitar a irrigação o máximo possível durante a cirurgia. A irrigação, ao contrário do que se acreditava antigamente, gera dificuldades e atrasa a cirurgia. Deve ser deixado para o final da intervenção nas patologias benignas. 4.- O ajudante que tenha que passar parte de seu tempo simplesmente afastando tecidos, estes perdendo parte de suas funções. O conceito é que a pinça que se utiliza somente para apresentar tecidos, perde sua capacidade cirúrgica. Recomenda-se considera a possibilidade de utilizar um caminho alternativo para afastar, tracionar e fixar estruturas com agulhas junto a parede abdominal anterior. 5.- Vale recordar que o monitor mostra um campo cirúrgico virtual que seleciona e dá forma às informações. É oportuno aproveitar as vantagens desta virtualidade empregando pequenas manobras como, por exemplo, a mudança da altura do trocarte umbilical para “diminuir” o tamanho do útero na tela, permitindo encontrar os ângulos ideais para a realização da cirurgia. 6.- A posição dos trocartes deve variar de acordo com cada paciente e cada patologia a ser enfrentada. Mudanças de posição podem facilitar ângulos de acesso e manobras cirúrgicas laparoscópicas. A cirurgia laparoscópica do ano 2000 evoluiu sobremaneira, permitindo abordagens cirúrgicas em ginecologia com diferentes graus de complexidade. Esta evolução tornou possível o pensamento original dos pioneiros do método que vislumbraram um futuro promissor à esta cirurgia que se inventou pensando nos benefícios às pacientes. Bibliografía: 1-. Chapron C, Laforest L, Ansquer Y, Fauconnier A, Fernandez B, Breart G, Dubuisson JB. Hysterectomy techniques used for benign pathologies: results of a French multicentre study. Hum Reprod. 1999 Oct; 14(10):2464-70.
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